Garanties frais de santé 2016

GARANTIES
Frais de santé
Garanties au 01/01/2016 SS incluse
Signataire du CAS
(Contrat d'Accès aux Soins)
Non signataire du CAS
(Contrat d'Accès aux Soins)
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE  
Frais de séjour et Fournitures diverses
(frais de structure et de soins, produits de la LPP facturables
et spécialités pharmaceutiques)
- établissement conventionné RSS + 400% BR
- établissement non conventionné 80% FR, dans la limite de 400% BR (avec un minimum 100% BR)
Honoraires : honoraires médicaux et chirurgicaux, paramédicaux et actes de laboratoire
- établissement conventionné RSS + 400% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
- établissement non conventionné RSS + 400% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
Chambre particulière  
- établissement conventionné 5,5% PMS / jour
- établissement non conventionné 80% FR, dans la limite de 5,5% PMSS / jour
Forfait hospitalier 100% FR
Frais d'accompagnement 3% PMSS / jour (enfant de moins de 12 ans)
Participation forfaitaire de 18 € 100% FR
Hospitalisation à domicile
(honoraires des médecins libéraux et autres frais)
100% FR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
PRATIQUE MEDICALE COURANTE  
Consultation / Visite Généraliste 270% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
Consultation / Visite Spécialiste
- dans le parcours de soins 400% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
- hors parcours de soins 400% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
Soins d'auxiliaires médicaux et frais de déplacement 260% BR
Frais d'analyse et de laboratoire 260% BR
Actes de spécialité 470% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
Radiologie, ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité Sociale 270% BR 225% BR puis 200% BR à partir de 2017
MEDECINE ALTERNATIVE  
Ostéopathie, chiropractie, acupuncture, homéopathie 100% FR, dans la limite de 40 € / séance dans la limite de 4 séances par an
Diététicien
(uniquement pour les enfants de moins de 12 ans)
100% FR, dans la limite de 30 € et d'une consultation par an et par enfant
PHARMACIE
Frais pharmaceutiques remboursés par la Sécurité Sociale
100% BR
TRANSPORT
Frais de transport
265% BR
OPTIQUE (**)  
Montures
 - dans le réseau partenaire 150 €
 - hors réseau partenaire 125 €
Verres voir grille optique
Lentilles prises en charge ou non par la Sécurité Sociale
 - dans le réseau partenaire
560% BR si remboursé SS, 500% BR reconstituée sinon
 - hors réseau partenaire 435% BR si remboursé SS, 375% BR reconstituée sinon
Traitements chirurgicaux des troubles visuels
(myopie, hypermétropie, astigmatisme et presbytie)
35% PMSS / œil opéré
DENTAIRE
Soins dentaires  270% BR
y compris parodontologie pris en charge par la SS
Inlay - Onlay 570% BR
Implantologie 100% FR, dans la limite de 600€ par implant et de 3 implants par an et par bénéficiaire
Prothèses dentaires prises en charge par la Sécu 570% BR
Prothèses dentaires non prises en charge par la Sécu 80€ par an et par bénéficiaire
(y compris hors nomenclature)
Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale 600% BR
APPAREILLAGE   
Orthopédie 560% BR
Prothèses auditives 660% BR
MATERNITE Allocation forfaitaire 655 €
CURE THERMALE
Cure thermale prise en charge par la Sécurité Sociale
RSS + 200% BR
PREVENTION
Vaccin anti-grippe non pris en charge par la Sécurité Sociale 100% FR
Frais de prévention réglementaire 100% FR, dans la limite de 100% BR
(figurant sur la liste établie par l'arrêté du 8 juin 2006)  
 
LEXIQUE
Frais réels (FR) : il s’agit du montant facturé par le prestataire de santé.
La somme des remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire ne peut dépasser ce montant.
Base de remboursement (BRSS) :
Il s’agit du tarif défini par la Sécurité sociale pour une prestation (ou un acte) sur la base duquel sont remboursées les prestations.
Taux de remboursement :
Ce taux est appliqué par la Sécurité sociale sur la base de remboursement pour calculer le montant qu’elle vous rembourse.
Ticket modérateur (TM) :
Le TM est le reste à charge après remboursement de la Sécurité sociale, hors franchise et pénalité.
Quasiment tous les TM sont maintenant pris en charge par votre complémentaire « responsable ».
PASS et PMSS :
Ces deux plafonds sont régulièrement utilisés par les complémentaires pour définir le maximum d’une garantie.
Ces plafonds étant revalorisés chaque année, cela permet de faire évoluer vos garanties par référence à ces indices.
Dépassements d’honoraires :
Il s’agit des honoraires facturés par un professionnel de santé au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Contrat d’Accès aux Soins (CAS) :
La Sécurité sociale a proposé aux professions médicales pratiquant des dépassements d’honoraires une nouvelle convention
leur permettant de facturer librement dans le cadre d’une enveloppe de dépassements annualisée.
A ce titre, les honoraires d’un médecin adhérent au « CAS » sont mieux remboursés
(BR supérieure et meilleur remboursement de la complémentaire).
Pensez à demander à votre médecin s’il est signataire du C.A.S. 
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