| Garanties frais de santé 2019 | |
| Résumé des garanties du régime Frais de santé / Régime Général à adhésion obligatoire | |
| Les
garanties ci-après s'appliquent dans le cadre du parcours de soins et dans
les conditions et limites prévues aux conditions générales ou pour la garantie Assistance, dans la notice d'information. Dans tous les cas, les remboursements sont limités aux frais réels. |
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| GARANTIES Y COMPRIS LES REMBOURSEMENTS DE LA
SECURITE SOCIALE (sauf pour les forfaits en € ou PMSS qui viennent en complément des remboursements de la CPAM) |
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| HOSPITALISATION CHIRURGICALE ET MEDICALE, y compris maternité (secteur conventionné et non conventionné) | |
| Honoraires - Signataire OPTAM/OPTAM-CO | MR + 400% BR |
| Honoraires - Non signataire OPTAM/OPTAM-CO | 200% BR |
| Frais de séjour en secteur conventionné | MR + 400% BR |
| Frais de séjour en secteur non conventionné | 80% FR Mini : TM Maxi : MR + 400%BR |
| Chambre particulière en secteur conventionné | 5,5% PMSS/jour |
| Chambre particulière en secteur non conventionné | 80 % FR dans la limite de 5,5% PMSS/jour |
| Frais d'accompagnant (enfant de moins de 12 ans) | 3% PMSS/jour |
| Forfait hospitalier | 100 % FR |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € |
| HOSPITALISATION A DOMICILE | |
| Honoraires des médecins libéraux - Signataires OPTAM/OPTAM-CO | 100 % FR |
| Honoraires des médecins libéraux - Non signataires OPTAM/OPTAM-CO | 200% BR |
| Autres frais | 100 % FR |
| SOINS DE VILLE (secteur conventionné et non conventionné) | |
| Consultations et visites, généralistes - Signataires OPTAM/OPTAM-CO | 270% BR |
| Consultations et visites, généralistes - Non signataires OPTAM/OPTAM-CO | 200% BR |
| Consultations et visites, spécialistes - Signataires OPTAM/OPTAM-CO | 400% BR |
| Consultations et visites, spécialistes - Non signataires OPTAM/OPTAM-CO | 200% BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité - Signataire OPTAM/OPTAM-CO | 470% BR |
| Petite chirurgie et actes de spécialité - Non signataire OPTAM/OPTAM-CO | 200% BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d’imagerie - Signataire OPTAM/OPTAM-CO | 270% BR |
| Imagerie médicale et actes cliniques d’imagerie - Non signataire OPTAM/OPTAM-CO | 200% BR |
| Frais d'analyses et de laboratoire | 260% BR |
| Auxiliaires médicaux | 260% BR |
| Prothèses auditives, piles et entretien de la prothèse remboursés par la SS | 700% BR |
| Autre appareillage remboursé par la SS | 560% BR |
| Participation forfaitaire pour les actes coûteux | 18 € |
| PHARMACIE | |
| Pharmacie remboursée par la SS 100 % BR ou TFR | |
| TRANSPORT | |
| Transport remboursé par la SS 265% BR | |
| FRAIS DENTAIRES | |
| Soins dentaires remboursés par la SS : soins dentaires, actes d'endodontie, actes de prophylaxie bucco-dentaire, parodontologie | 270% BR |
| Parodontologie non remboursée par la SS | 200€ / an / bénéficiaire |
| Inlays-onlays remboursés par la SS | 570% BR |
| Prothèses
dentaires remboursées par la SS : - Couronnes, bridges et inter de bridges - Couronnes sur implant - Prothèses dentaires amovibles - Réparations sur prothèses - Inlays-cores |
570% BR |
| Prothèses
dentaires non remboursées par la SS : - Couronnes et bridges - Prothèses dentaires provisoires - Réparations (sauf les réparations à caractère esthétique) |
750€/an/bénéficiaire |
| Orthodontie remboursée par la SS | 600% BR |
| Implants (implant + pilier implantaire) | 850€ /implant limité à 3/an/bénéficiaire |
| FRAIS D'OPTIQUE | |
| Un équipement (1 monture + 2 verres) tous les 2
ans, sauf en cas d'évolution de la vue ou pour les mineurs (un équipement tous les ans) |
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| Monture | Réseau : 150€ Hors réseau : 125€ |
| Verres | Cf. grille optique |
| Lentilles remboursées par la SS | Réseau : 560%BR Hors réseau : 435%BR |
| Lentilles non remboursées par la SS (y compris jetables) | Réseau : 500%BRR Hors réseau : 375%BRR (BR reconstituée) |
| Chirurgie réfractive (toute chirurgie des yeux) | 35% PMSS/œil opéré |
| MATERNITE ET ADOPTION | |
| Allocation naissance ou adoption d'un enfant de moins de 12 ans | 655 € / enfant |
| PREVENTION ET AUTRES SOINS | |
| Cure thermale remboursée par la SS : honoraires et soins | MR + 200% BR |
| Médecine alternative (maxi 4 séances/an/bénéficiaire) | Chiropractie, acupuncture,
étiopathie et homéopathie : 40 € / séance Ostéopathie : 55 € / séance |
| Diététicien (uniquement pour les enfants -12 ans) | 50€/séance (maxi 1 séance/an/bénéficiaire) |
| Vaccin antigrippal non pris en charge par la Sécurité Sociale | 100 % FR |
| Actes de prévention prévus à l'article R. 871-2 du Code de la Sécurité sociale (2) | Pris en charge |